脂肪肝:就潜伏在你身边! Fatty liver: lurking around you!2018-01-03仁济医院国际医疗RenjiHospital脂肪肝:就潜伏在你身边!Fatty liver:
原创2018-01-03丁香园大数据人工智能(ArtificialIntelligence,AI)是人类开发出的,具有与人类似的智能的机器,也是互联网热点在近年来和医疗走得最近的一次。有人担心,太过「聪明」的机器会让大量从事重复劳动的人「下岗」,比如目前在开发的影像或病理诊断 AI——这些开发者常常会用一些「比赛」来告诉大家,机器诊断的准确率比经验丰富的医生还高。没必要太过担心,这儿有 5 个理由。1AI 无法判断适合用于诊断的样本不管文献报道中 AI 诊断的准确率如何之高,也不管是乳腺癌、糖尿病还是皮肤癌,我们都不要忘记,AI 的学习过程中使用的训练样本(training set)和测试样本(test set)都是由专家提供的[1-3]。尤其是用于写文献和发表成果的 test set ——它们已经事先经过人类医学专家的审核,认为是适合用于目标领域疾病诊断的数据。但临床病例要复杂的多。如果没有事先确认,目前的 AI 自己根本不知道哪些切片应该用来进行乳腺癌淋巴结转移诊断。由于疾病诊断 AI 目前没有公开使用的测试产品,不过,我们还有一个好玩儿的例子。AppStore 有一款炙手可热的花卉识别 App,采用了非常前沿的深度学习,真可谓是 AI 在日常生活中的小试牛刀,果断下载体验了一把。为了测试 AI 的智商,我很腹黑地上传了两张跟花卉没有关系的照片,一张是用粘土捏的圣诞花环,另一张是一个日本买的手办娃娃。AI 非常自信地给出了判断,分别是蟹爪兰和蝴蝶兰!你是不是觉得很好笑?这个程序可能对花卉的图像识别效果很好,但是你发给她一张粘土照片或者手办照片,她依然会给出一个花卉的结果。选择合适的数据是正确诊断的第一步,AI 输在了起跑线上。2AI 无法诊断「没见过」的疾病AI 的诊断效果除了算法的影响,很大程度上还取决于用于 training 的数据。我们暂且抛开大量 training 素材的可及性和伦理问题,相信这些问题的解决只是时间问题。最重要的一点是AI 无法诊断 training 中不包含的疾病类型,或者新的关联类型。比如,发病率比较低的疾病,这些疾病的档案本来就很少,training 素材中可能没有包含或者只有少数几例。那么,AI 在实际诊断中就会发生误判。再比如,有些病征可能过去一直只跟疾病 A 相关,但最近出现这些病征跟疾病 B 相关的情况越来越多。这时,目前的 AI 依然只会按照过去学习到的规则来诊断。AI 也许速度很快效率很高,但她非常死板,这绝不是一名优秀的医生应该具备的素质。不过,随着技术发展和资本推动,中国的医疗 AI 研究必然会打破目前各种疾病诊断领域独自开发的现状,这也让 AI 识别和选择正确的数据成为可能。3停留在表面的 AI 诊断AI 的诊断原理跟医生有本质区别,AI 经常只是停留在表面,而医生能够深入本质。医生的诊断并不是基于表面的图形,图形只是疾病的一种表象。但是,图像识别 AI 是完完全全地基于这些表象,因为她没有办法理性思考。真实的医疗过程中存在大量表面上很相似,但实质上大相径庭的案例,这就超出了 AI 的能力范围。但可怕的是AI 并不知道自己的能力边界,她还是会机械地按照程序员写好的代码进行计算,并给出错误的结果。在 Bejnordi et al.的研究中我们看到,人类医生只要给予合理的时间,诊断的准确率和 AI 不相上下,但在医疗资源紧张、医生负荷沉重的情况下(比如 2 小时鉴定 129 张病理切片)会有更高比例的病例被误判为阴性,但不管时间是否充裕,人类医生诊断的假阳性率始终是非常低的。而 AI 正好相反,虽然诊断的准确率比较理想,但假阳性率较高,并且算法容许更多假阳性时灵敏度更好[1]。在 Litjens et al.的报道中,深度学习算法的灵敏度达到了 100%,但假阳性率也高达 40%[5]。随便举个例子,比如,我上传给花卉识别 AI 一张长筒花的照片,她其实并不认识长筒花,但因为长筒花跟非洲凌霄的花有些类似,所以她很自信地给出非洲凌霄的诊断结果。长筒花被错误地识别成非洲凌霄真的放心让专注表象十年的 AI 给你看病吗?4AI 无法根据实际调整诊疗方案AI 在可以标准化或量化的数据处理中强于人类,但医生看病并不仅仅是诊断这么简单,医生的目的是要把病人治好。为了达到这个目的,医生需要根据患者病情的发展,并发症的情况,身体情况,经济条件给出最优的治疗方案,这个复杂的过程需要的不仅是专业知识,还有经验和智慧[6]。你也许会说 Alpha go 和 Zero 不是很有智慧吗?那是因为围棋只是一个游戏,规则清晰,地盘有限,计算机可以左右手互搏赚取经验。在真实世界里,医疗行业日新月异,影响医疗结果的因素众多,受到新技术、新政策、疾病的分布变化等等因素的影响,有那么多「小白鼠」供 AI 练习吗?我们甚至没有一个能够模拟人体在各种疾病和治疗下会有如何改变的模拟器。AI 能否在实际医疗场景中的提高医疗质量,还有待更严谨的前瞻性研究的证实。5AI 无法自己发现新的方法最后一点也最为重要:医学不是一成不变的科学,医学每天都在进步,每天都在面临新的挑战,诊断标准与诊疗方案也需要与时俱进。而 AI 不能自己给自己建立新的诊断标准,更不能从新的病例中发现新的方法。AI 的强项在于数据的收集和分析,在有足够多的医疗样本后,AI 也许会对诊疗指南有自己的看法。但是每个医生都知道,新术式、新治疗方案、新药使用和尝试,甚至是面对新的疾病,都是临床实际工作中的一部分。在目前,推进医学进步的重任唯有人类医生可以担当。结束语AI,愿你在这盛世能成为一名合格的仆从,帮助医生完成一些简单重复的劳动,让我们的医生不再那么辛苦,可以有更多的时间更充沛的精力来做重要的事情、帮助更多的患者!(责任编辑:刘冬宸)本文作者王婧,剑桥大学博士后,丁香园大数据部高级分析师。
近年来,随着体检的普及和CT、MRI等检查手段的广泛应用,胰腺囊性疾病的检出率大幅提高.且多为偶然发现的无症状患者。胰腺囊性疾病指胰腺上皮和(或)间质组织形成的肿瘤性或非肿瘤性囊性病变,约占所有胰腺肿瘤的一成,其中胰腺假性囊肿约占3/4,其余为胰腺囊性肿瘤。胰腺囊性肿瘤种类较多,生物学行为可为良性、低度恶性及恶性,且肿瘤在生长过程中生物学行为也可发生恶变。同时,与普通人群相比,胰腺囊性肿瘤患者合并胰腺癌的风险明显增加,最大径越大的胰腺囊性肿瘤合并或进展为胰腺癌的风险越高。文献报道最大径>5mm的胰腺囊性肿瘤患者胰腺癌发病率是普通人的6倍。部分良性及交界性胰腺囊性肿瘤好发于老年人,患者手术耐受性较差,而胰腺切除术围手术期并发症发生率较高,甚或有致命可能。因此,制定治疗策略时需权衡切除此类良性或低度恶性肿瘤的手术风险与患者术后的可能获益。世卫组织基于肿瘤形态学特点及发生部位,2010年对胰腺囊肿瘤重新进行分类并定义.主要分为浆液性囊性肿瘤(SCN)、黏液性囊性肿瘤(MCN)、导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)、实性假乳头状瘤(SPN)4种,其他胰腺实性肿瘤亦可呈囊性表现,如囊性神经内分泌肿瘤等。各类胰腺囊肿瘤的发病率目前尚无确切统计,IPMN占全部胰腺囊肿瘤手术病例的51%-57%,SCN占13%-31%,MCN占8%-18%,SPN占4%-5%,囊性神经内分泌肿瘤占4%-7%。各类囊性肿瘤均有恶性潜能.但恶变率存在很大差异。SPN:平均发病年龄30岁,多见于年轻女性。因肿瘤出血致其内部的实性成分形成假乳头样改变,状似囊状结构,故据形态学变化将其归类为囊性肿瘤。肿瘤早期无症状,多因瘤体生长较大时产生压迫症状才就诊。因此,就诊时肿瘤往往较大。SPN具有恶性潜能,癌变率为8%-20%,即使获得根治性切除且病理类型为良性的患者,亦有局部复发或远处转移的可能。CT或MRI一般可确诊,影像学表现为中央囊性部分被厚而不规则的囊壁包裹,可被强化,肿瘤血供丰富,30%的患者有钙化。MCN:亦多见于中年女性,绝经后妇女罕见,平均发病年龄为48-55岁。MCN具有恶性潜能,癌变率为10%-17%。病灶多位于胰体尾部,典型的MCN为大的囊性结构,囊壁较厚,内有实性乳头状结节,囊内含黏液,囊液中癌胚抗原CEA及CAl9-9抗原均明显升高。影像学表现为单囊或多囊, MCN为囊中含囊、中央无钙化,但肿瘤边缘多有强化或钙化。恶性MCN的影像学特点为囊肿>6 cm、囊壁内附有实性结节、囊肿边缘有钙化等。MCN术前确诊率约为80%。IPMN:多见于老年男性。IPMN病变源于胰管,根据累及胰管的部位及范围,可分为主胰管型、分支胰管型及混合型。主胰管型最常见,病变可节段性或全程累及主胰管.表现为主胰管弥漫性扩张 (主胰管直径≥1 cm),其内充满黏液,伴有胰腺实质的萎缩纤维化;分支胰管型IPMN累及一个或多个分支胰管,表现为局部胰管的多发球囊状扩张,而主胰管多无异常,病灶多位于胰腺钩突;混合型IPMN同时累及主胰管和分支胰管。IPMN是具有明显异质性及恶变潜能的囊性肿瘤,主胰管和混合型的癌变率为38%- 68%;分支胰管型的癌变率为12%- 47%,而直径<3 cm且无相关症状的分支胰管型IPMN癌变率仅为3.7%。囊性病灶与胰管相通是IPMN重要的影像特点。分支胰管型IPMN恶变的临床及影像学特点为:(1)胰头部囊性肿物导致梗阻性黄疸;(2)囊内有强化的实性成分;(3)主胰管直径≥10 mm。可疑有恶变、必须予高度警惕的指征包括:囊肿直径>3 cm、囊壁有强化、主胰管直径5-9 mm、囊内有实性成分但无强化、胰管直径短期内增粗伴远端胰腺萎缩等有高度警惕指征的患者应进一步行超声内镜检查以判断是否存在囊壁结节、主胰管是否受累,并行囊内容物穿刺做肿瘤标志物及细胞学检查等。SCN:多见于老年女性,常发生于胰体尾部。绝大多数SCN为良性病变,恶变率低于1%。根据其形态特点,可分为:小囊型、寡囊型、混合型和实性型。小囊型最为常见,通常由多个(≥6个)囊壁菲薄的小囊(最大径<2cm)组成,内含浆液.囊泡叠加排列,形似蜂巢样结构,内有呈辐射状的分隔。30%的此型患者可见中央钙化,为其特征性表现。寡囊型约占全部SCN的10%,通常由少数(<6个)较大囊肿(最大径≥2 cm)组成,亦可为单个囊肿,位于胰头者多见,可压迫胆管,影像学上与MCN难以鉴别。混合型及实性型罕见。由于胰腺囊性疾病无特异性临床表现.术前定性主要依据影像学表现,但对不典型者的鉴别诊断非常困难,可致误诊。目前更提倡行MRI和磁共振胰胆管造影,有助于明确囊性病灶与胰管是否相通,在分支胰管型IPMN的鉴别诊断方面更具优势。对于影像学表现不典型的胰腺囊性肿瘤,可行超声内镜检查,除可对肿瘤的部位、性质、大小进行描述外,还有助于发现囊壁结节,并可在其引导下行囊肿穿刺,获取囊液进行内容物细胞学检测及淀粉酶、癌胚抗原测定等,亦可行K-ras突变检测,有助于定性诊断。假性囊肿和IPMN患者囊内容物淀粉酶显著增高,其他胰腺囊性肿瘤多低于血清值:当囊内容物淀粉酶值<250U/L时,可排除假性囊肿的可能。囊内容物癌胚抗原测定对鉴别黏液性与非黏液性肿瘤有重要价值,SCN囊液的癌胚抗原水平多<5ug/L,当其>192u/L时,诊断黏液性肿瘤的灵敏度和特异度分别为73%和84%,但其不能鉴别MCN和IPMN,也不能区分肿瘤良恶性。囊液细胞学检查除有助于鉴别黏液性与非黏液性肿瘤外,还可用于判断肿瘤良恶性。当囊液中有非典型上皮细胞或癌细胞时,确诊侵袭性胰腺囊性肿瘤的灵敏度和特异度分别为72%-83%和85%-88%。胰腺囊性肿瘤患者多在体检或诊治其他疾病时偶然发现,多无症状。随访观察还是选择手术切除是临床医师和患者面临的主要问题。不同类型胰腺囊性肿瘤具有不同的恶变风险,即使发生恶变,侵袭性胰腺囊性肿瘤患者根治性切除术后5年生存率仍为60%-77%,远高于胰腺癌患者。因此,关键问题是如何辨识出具有恶性潜能的肿瘤,并积极行手术治疗:同时对恶变风险极低的良性肿瘤密切随访.避免不必要的手术创伤。综合国内外指南与共识,对临床偶然发现的胰腺囊性肿瘤的治疗策略可由以下几方面综合判断:1.患者是否存在相关症状:一般认为,合并临床症状的胰腺囊性肿瘤患者均具备手术切除的指征。2.由囊肿性质进行判断:SCN恶变率极低,且肿瘤大小与是否发生癌变无直接相关性。因此,对于影像学诊断较为明确、无相关临床症状的SCN患者可随访观察,手术切除仅适于有临床症状和肿瘤生长迅速者。由于MCN、累及主胰管的IPMN、SPN及囊性胰腺神经内分泌肿瘤存在恶变风险,对诊断明确的患者,无论病灶大小,均建议手术切除。目前对无症状的分支胰管型IPMN患者的诊治策略存在较大争议。有学者建议对存在恶变征象(胰头部囊性肿物引起梗阻性黄疸、囊内有强化的实性成分、主胰管直径≥10 mm)的患者行手术治疗。肿瘤最大径>3cm不再作为手术的绝对指征,此类患者需行超声内镜检查,当存在其他必须高度警惕的指征时.再行手术治疗,否则建议密切随访观察。持反对观点的学者认为,最大径>3cm的IPMN患者。即使不存在其他危险因素,恶变率仍高达25%,主张将最大径>3cm作为绝对手术指征。3.由囊肿大小进行判断:对于诊断不明确的无症状胰腺囊性肿瘤,最大径>3 cm时恶变概率较大,可行超声内镜引导下细针穿刺(EUS-FNA)进一步评估其恶变风险:当存在其他危险因素时应予手术治疗。当囊肿最大径为2-3 cm且无其他恶变征象(影像学或血清肿瘤标志物异常等)时,可选择影像学密切观察,每半年至1年检查一次,首选MRI或CT;最大径<2 cm的囊性肿瘤,随访间隔可适当延长;随访期间发现囊肿最大径>3cm或性质出现变化(出现实性结节或伴随胰管扩张等)时,可行EUS-FNA协助诊断。确定存在恶变危险因素时行手术治疗。4.由肿瘤生长速度进行判断:较长时间无明显变化而短期内生长速度较快(≥2 mm/年),提示其性质可能发生变化,有手术指征。手术方式可选择开腹手术、腹腔镜手术、机器人辅助手术等。根据肿瘤部位,胰腺囊性肿瘤手术治疗的传统术式为胰十二指肠切除术和胰体尾联合脾切除术。对于良性及低度恶性的胰腺囊性肿瘤而言,传统术式创伤较大,会损失周围正常器官。近年来在微创理念指导下,提倡行保留器官的胰腺切除术式。1.肿瘤单纯切除术:又称剜除术,旨在沿被膜单纯切除肿瘤,不破坏周围正常胰腺组织及主胰管。此术式创伤较小,潜在的风险是术后胰瘘发生率达33%,术后并发症发生率在40%以上。对位于胰头部及钩突部的良性或低度恶性肿瘤.传统胰十二指肠切除术创伤过大,应选择单纯切除术。术中应注意避免损伤胰管。仔细结扎或缝扎断缘.创面周围留置引流管充分引流。怀疑胰管损伤时,可行胰腺创面与空肠的Roux-en-Y吻合,以引流胰液,避免术后经久不愈的胰瘘。因此,单纯切除术虽有优势,但应严格掌握适应证:(1)肿瘤最大径应<4 cm;(2)病变为良性;(3)肿瘤位置表浅,距主胰管有一定距离,单纯切除不致造成其损伤。2.保留十二指肠的胰头切除术:又名Beger手术,该术式原以治疗胰头部肿块型慢性胰腺炎为主,近年来拓展至胰头部良性或交界性囊性肿瘤的切除。特点是根治性较强,较传统的胰十二指肠切除术具有保留胃十二指肠完整性的优势,有助于维护患者的胰腺内外分泌功能及营养状况。不足之处为手术本身较复杂,需离断胰腺颈部,且需建立2个吻合,术后发生胰瘘的风险较大。近年来,学者们在Beger手术基础上有所创新,仅在胰体尾部行胰空肠吻合,在汇入十二指肠水平部结扎主胰管,根治性进一步提高,但潜在风险也进一步加大,主要问题是胃十二指肠特别是胆管远端的缺血、坏死。因此,应特别注意保留源于胃十二指肠动脉与肠系膜上动脉的血管弓,其分为腹侧弓及背侧弓.分别走行于十二指肠内侧的腹侧及背侧,至少应保留背侧弓。如术中在上述方面存在技术不足或发生血运、胆管损伤等问题.仍以行传统胰十二指肠切除术为妥,以免得不偿失。3.胰腺中段切除术:适于胰腺颈部及体部胰腺囊性肿瘤.在肿瘤两侧安全距离完整切除肿物及部分胰腺后.胰腺近侧及远侧断端分别与间置的空肠吻合。如胰管近侧无梗阻,近侧端胰腺断端亦可缝合封闭.仅行远侧端胰腺重建。4.保留脾脏的胰体尾切除术:肿瘤位于胰体尾的患者,可行胰体尾切除术,如考虑为良性胰腺囊性肿瘤且肿瘤未累及脾脏血管,提倡保留脾脏。若胰体尾部病变与脾血管粘连.亦可采用切除脾血管的保脾胰体尾切除术。但对肿瘤较大和(或)蛋壳样钙化及高度怀疑恶变者,仍应行胰体尾联合脾脏切除术,同时需清扫周围淋巴结。随着腹腔镜技术及微创理念的进步.上述各种保留器官的切除术式广泛应用于临床.并逐步发展为治疗胰腺良性及低度恶性肿瘤的标准术式。然而,对于术前即考虑为恶性的胰腺囊性肿瘤患者,或术中发现肿瘤呈侵袭性表现.手术方式仍应以根治性切除为首要原则.并常规行区域淋巴结清扫。以达到显微镜下根治性切除并改善预后的目的。胰腺囊性肿瘤的诊治极其复杂.在检出率不断提高的情况下.更应严谨掌控随访观察与外科治疗的指征.既要避免治疗不足,更要避免治疗过度。我院胆胰外科胰腺专业组秉承微创,精准和尽最大可能保留脏器功能的外科理念,近5年来,对胰腺囊性肿瘤的诊治开展了深入的研究,在严格掌握手术指征的前提下,结合快速康复理念,开展了微创,保脏器功能的手术治疗,良性肿瘤大多可通过腹腔镜微创手术保留正常胰腺组织和脾脏,病人通常术后24小时可下地活动,术后并发症发生率极低,治疗效果优良,已有手术后的年轻女性患者成功生育子女,亦有80多岁老者术后可生活自理。胰腺囊性肿瘤的诊治已成为我们胰腺专业组的技术强项之一,处于国内领先地位。
慢性胰腺炎是一种胰腺实质反复发作炎症,导致胰腺纤维化形成和渐进性结构功能损毁的疾病。临床早期典型表现为慢性腹痛、反复发作胰腺炎及相关并发症,进展期表现为胰腺外分泌和内分泌功能逐渐丧失。其主要症状为慢性